LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. AMENDOLA   Adelaide                           – Presidente   –

Dott. BARRECA   Giuseppina Luciana                 – Consigliere –

Dott. VINCENTI   Enzo                         – rel. Consigliere –

Dott. TATANGELO Augusto                           – Consigliere –

Dott. DI MARZIO Fabrizio                           – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 21079-2015 proposto da:

L.E.,           T.V.,           T.C.,           T.J.P., in proprio e quale tutore del figlio         T.D., elettivamente domiciliati in …., presso lo studio dell’avvocato …., che li rappresenta e difende unitamente all’avvocato …. giusta procura speciale in calce al ricorso; – ricorrenti – contro OSPEDALE (OMISSIS), in persona della procuratrice speciale …., elettivamente domiciliato in …., presso lo studio dell’avvocato …, che lo rappresenta e difende unitamente agli avvocati …. giusta procura speciale a margine del controricorso; – controricorrente – e contro ALLIANZ S.P.A.; – intimata – avverso la sentenza n. 1879/2015 della CORTE D’APPELLO di VENEZIA, depositata il 27/07/2015, R.G.N. 1437/2014; udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 24/05/2016 dal Consigliere Dott. ENZO VINCENTI; udito l’Avvocato ….; udito l’Avvocato ….; udito il P.M., in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. FUZIO Riccardo, che ha concluso per l’accoglimento del ricorso.

RITENUTO IN FATTO

  1. – T.J.P., anche quale tutore del figlio D., L.E., entrambi in proprio e quali esercenti la potestà genitoriale sui figli (e fratelli di D.) V. e C., convennero in giudizio l’Ospedale (OMISSIS), perchè ne fosse accertata la responsabilità sanitaria per l’esecuzione del parto relativo alla nascita di D. in data (OMISSIS) e fosse condannato al risarcimento dei danni conseguentemente patiti dagli istanti.

A tal riguardo, gli stessi attori allegarono che la malattia di D., affetto da ritardo mentale ed epilettico nei primi anni dell’infanzia, fosse riconducibile alla scelta dei sanitari di procedere con parto naturale, anzichè con parto cesareo, nonostante la manifestazione dello stato di sofferenza prenatale del nascituro.

1.1. – Nel contraddittorio con il convenuto Ospedale (OMISSIS) e della chiamata in causa (dal medesimo Ospedale) RAS Assicurazioni S.p.A., istruita la causa, segnatamente, con espletamento di c.t.u. medico-legale, l’adito Tribunale di Venezia, con sentenza n. 2493/2004, rigettò la domanda.

  1. – Con sentenza del settembre 2010, resa all’esito di giudizio di gravame nel quale veniva espletata nuova c.t.u. medico-legale, la Corte di appello di Venezia respinse l’impugnazione degli attori avverso l’anzidetta pronuncia di primo grado.
  2. – Tale decisione della Corte di appello di Venezia fu cassata, con rinvio alla medesima Corte territoriale, in diversa composizione, da questa Corte di cassazione, con sentenza n. 1620 del 3 febbraio 2012.
  3. – La Corte di appello di Venezia, davanti alla quale il processo fu ritualmente riassunto, con sentenza dell’8 ottobre 2012, ritenne di dover procedere unicamente alla quantificazione dei danni e condannò, quindi, l’Ospedale (OMISSIS) al pagamento della somma di Euro 3.288.000,00, oltre accessori, condannando, altresì, l’Allianz S.p.A. (già RAS S.p.A.) a tenere indenne l’Ospedale nei limiti del massimale assicurato.
  4. – Avverso siffatta sentenza propose ricorso per cassazione l’Ospedale (OMISSIS), che questa Corte, con sentenza n. 13358 del 2014, accolse in relazione al secondo motivo, nonchè, per quanto di ragione, al primo e terzo motivo, dichiarando assorbiti il quarto e quinto mezzo.

5.1.- Sicchè, nel cassare la decisione impugnata e rinviare la causa alla Corte di Venezia in diversa composizione, questa Corte enunciò il seguente principio di diritto: “Ferma la riconducibilità causale delle conseguenze dannose solo al comportamento dei medici che avevano omesso di effettuare il parto cesareo, stante il giudicato formatosi sulla sentenza della Corte di appello per effetto del rigetto del relativo motivo di ricorso da parte della precedente sentenza della Corte di legittimità, il giudice del rinvio valuterà tutte le risultanze istruttorie alla luce del principio dell’onere della prova gravante sull’Ospedale, per accertare se risulta o meno provato che l’Ospedale ha fornito alla paziente una prestazione sanitaria esente da colpa, non potendo essere interpretata la sentenza rescindente se non nell’ambito dei limiti istituzionali dei poteri della Corte di legittimità, la quale non può valutare le risultanze istruttorie”.

  1. – La causa veniva ritualmente riassunta e la Corte di appello di Venezia, con sentenza resa pubblica in data 27 luglio 2015, rigettava il gravame proposto da T.J.P., anche quale tutore del figlio D., L.E., T.V. e T.C. (nelle more divenuti maggiorenni), confermando integralmente la sentenza del Tribunale n. 2492/2004.

6.1.- La Corte territoriale, preso atto del vincolo costituito dall’anzidetto principio di diritto, osservava che era da ritenersi “coperto da giudicato la sussistenza del nesso di causalità tra le conseguenze dannose lamentate sulla persona di T.D. e la scelta di non procedere con parto cesareo”, dovendo vertere la valutazione rimessa al giudice di rinvio sul “se comunque sia stata o meno fornita alla paziente un’adeguata assistenza sanitaria, esente da colpa”. Valutazione – soggiungeva la Corte di merito – da operarsi, avuto “riguardo all’onere della prova”, in forza della natura contrattuale della responsabilità del medico nei confronti del paziente, gravando sul primo – e, dunque, anche sulla struttura sanitaria – la dimostrazione di aver fornito una prestazione esente da colpa e, segnatamente, che l’inadempimento allegato dal paziente non si sia verificato.

6.2. – Il giudice di appello riteneva, quindi, che “l’Ospedale (OMISSIS) (avesse) fornito la prova di aver prestato alla paziente e al nascituro un’assistenza adeguata, secondo le regole dell’arte all’epoca del parto”.

6.3. – In particolare, la Corte lagunare evidenziava che la situazione cui fare riferimento per valutare “se sia stato o meno corretto procedere con parto vaginale ovvero se viceversa opportuno ricorrere al parto cesareo” era la seguente: la L. era stata ricoverata alle ore 8,30 del (OMISSIS), alla 39 settimana di gravidanza (sino allora “complessivamente regolare”), con diagnosi di “travaglio da parto”; alle ore 9 circa era stata verificata una dilatazione del collo uterino di 4 cm. e alle ore 10,30 una completa dilatazione cervicale, “compatibilmente con le fasi iniziali del periodo espulsivo, collocato dai medici intorno alle ore 10.00”; sempre alle ore 9, la L. era stata sottoposta “a rilevazione strumentale continua del battito cardiaco fetale e del tono muscolare uterino”, il quale presentava, “rispettivamente dopo 4 circa quattro e dieci minuti due decelerazioni, il cui livello minimo permaneva sopra i 110 battiti minuto ed una sostenuta frequenza cardiaca di base con valori pari a 180 battiti/minuto per i primi trenta minuti e di 185 battiti/minuto negli ultimi dieci minuti”.

A fronte di tale situazione, il giudice di secondo grado reputava di aderire alle conclusioni assunte dal c.t.u. di primo grado (prof. A.), disattendo quelle della c.t.u. di secondo grado (redatta dal prof. F.), così da dover affermare l’insussistenza di “elementi di colpa nell’operato dei sanitari nell’aver scelto di procedere con il parto per vie naturali”.

6.4. – Segnatamente, la Corte territoriale osservava, in base alla consulenza ” A.”, che, quanto ai valori di accelerazione del battito cardiaco, “l’unico evento… “non rassicurante”” era dato dal “periodo tachicardia fetale marcata, a fronte della quale” era corretta, in base a valutazione ex ante, “la decisione di non ricorrere al parto naturale”, non essendosi verificati nella gravidanza della L. “eventi anomali nè durante la crescita del feto, nè nel periodo del travaglio”.

Nè – proseguiva il giudice di appello – la fase del travaglio presentava “particolarità”, sicchè “l’unico elemento di allarme poteva essere solo la fase finale del tracciato che, tuttavia, di per sè sola, senza ulteriori elementi che potessero far ipotizzare una situazione di ipossia a carico del feto o altra patologia, non giustificava una diversa condotta medica”.

Ciò in quanto la cardiotocografia rappresenta “una metodica altamente sensibile, ma assolutamente non patognomica”, non assicurando in modo assoluto, “a fronte di un tracciato all’apparenza anormale”, “il valore predittivo di una compromissione fetale”, dovendosi invece procedere, “per una sicura diagnosi di sofferenza neonatale per ipossia, alla valutazione del PH fetale, che, tuttavia, viene attuata con modalità particolarmente invasive (prelievo ematico dallo scalpo) che appare giustificato solo in caso di tracciato di chiara espressione di patologia ipossica”.

Sicchè, soggiungeva il giudice del gravame, nella la sofferenza “non appariva affatto evidente” ed anzi escludersi “l’opportunità di una accelerazione del (mediante somministrazione di ossicitina), o il ricorso a parto operativo vaginale (utilizzo di forcipe o ventosa)”.

6.5. In particolare poi, era da escludere l’opportunità, “in quella fase”, della “esecuzione di un parto operativo mediante cesarizzazione d’urgenza”, quale “intervento chirurgico altamente invasivo, che non avrebbe necessariamente evitato le lesioni neurologiche neonatali, ascrivibili, per il 50-70% a cause clinicamente silenti” e che, comunque, “nel caso di specie non avrebbe accelerato i tempi del parto in considerazione del fatto che la partoriente era già nella fase espulsiva tanto che dall’interruzione del tracciato alla nascita poi erano decorsi solo 90 minuti, e, per quanto veloce, la preparazione al cesareo e il suo naturale svolgimento (anestesia ed estrazione del neonato), avrebbero necessitato di un arco temporale ben più lungo, con conseguente protrarsi della sofferenza ipossica”.

6.6. – Pertanto, la scelta di procedere al parto naturale si presentava, in base ad una valutazione ex ante, come quella preferibile, “in considerazione del fatto che la fase di tachicardia sostenuta, già in sè non significativa di una certa sofferenza fetale, era stata registrata poco prima dell’inizio della fase espulsiva, con conseguenza imminenza del parto, e non vi erano altri segnali patologici che potessero fa presumere ai sanitari che vi fosse un episodio di ipossia in atto”.

6.7. – La Corte lagunare riteneva, altresì, che le conclusioni del primo consulente non fossero inficiate dalle argomentazioni del secondo consulente in ordine al mancato mantenimento di monitoraggio, che, diversamente, avrebbe consentito con “alta probabilità di cogliere tempestivamente eventuali chiari segni di sofferenza fetale”, posto che lo stesso c.t.u. (prof. F.) ammetteva “implicitamente… che i segnali provenienti dall’esame cardiotocografico non erano di per sè univoci e verosimilmente, basandosi su una valutazione ex ante (e non ex post) non vi era motivo di far proseguire l’esame (iniziato alle ore 9,00 e non terminato a quell’ora, come affermato dal CTU) anche nella prospettiva di procedere rapidamente con il parto naturale” – dato che la fase espulsiva era iniziata alle ore 10.00 – “che era sicuramente la via più breve per far nascere il bambino”.

Peraltro, osservava il giudice di appello, il prof. F. non indicava affatto quali fossero le “metodologie di valutazione di benessere fetale, alternative alla cardiotocografia, per cogliere tempestivamente l’eventuale sofferenza del feto”, che – come da cartella clinica – non risultavano poste in essere; nè detto consulente precisava perchè fossero preferibili e concretamente realizzabili “procedure che rendessero più celere l’estrazione del feto (ossia, il parto operativo o l’esecuzione di un cesareo urgente).

  1. – Per la cassazione di tale sentenza ricorrono T.J.P., anche quale tutore del figlio D., L.E., T.V. e T.C., affidando le sorti dell’impugnazione a quattro motivi, illustrati da memoria.

Resiste con controricorso l’Ospedale (OMISSIS), mentre non ha svolto attività difensiva in questa sede l’intimata Allianz S.p.A.

CONSIDERATO IN DIRITTO

  1. – Con il primo mezzo è denunciata violazione falsa applicazione dell’art. 384 c.p.c. e art. 2909 c.c., “per avere ipotizzato che un tempestivo parto cesareo durante il corso del tracciato cardiotocografico o immediatamente successivo ad esso ed alla sua interruzione non sarebbe stato salvifico per D.”.

La Corte territoriale, invece di valutare, nell’ottica dell’onere di prova a carico dell’ospedale, se chi aveva deciso di non procedere ad un parto cesareo, l’avesse fatto sulla base di elementi che, ex ante, giustificassero una tale scelta, avrebbe, invece, continuato a porsi il problema dell’opportunità del parto cesareo, la cui mancata esecuzione era stata, però, già individuata come causa del danno, in forza di statuizione passata in giudicato.

1.1. – Il motivo è infondato.

Il giudice di appello, lungi dal violare il principio di diritto enunciato dalla sentenza rescindente di questa Corte n. 13358 del 2014, non ha posto in discussione la presenza del giudicato in ordine al nesso causale tra la condotta dei sanitari ed evento di danno a carico di T.D., siccome da individuarsi nell’omissione del parto cesareo, bensì, dato per presupposto ciò, ha considerato sotto il profilo dell’indagine, ex ante, in ordine all’imputabilità soggettiva della condotta dei medici, l’opportunità o meno di procedere al parto naturale a quello cesareo.

In altri termini, indiscusso l’accertamento del nesso causale nell’omissione del parto cesareo, la Corte territoriale ha valutato se tale omissione fosse o meno dovuta colpa, alla stregua di un’indagine da condursi ex ante e nella prospettiva dell’onere di prova gravante sulla struttura sanitaria ai sensi dell’art. 1218.

In tal senso si snoda l’intero iter argomentativo della sentenza impugnata (cfr. sintesi ai 6.1./6.7. del “Ritenuto in fatto” che precede), salvo là dove la Corte di merito allude agli effetti ascrivibili al taglio cesareo quale intervento chirurgico invasivo (pp. 16/17), per poi precisare trattarsi di “considerazioni di carattere generale” e calare, immediatamente, il piano della motivazione nell’ambito concreto del caso oggetto di cognizione.

Dunque, l’inciso avente ad oggetto le considerazioni più generali, sebbene in contrasto con denunciato principio di diritto da parte della sentenza litecoindente, si colloca su un piano di mera astrattezza e con valenza di obiter dictum, tale da non compromettere affatto il dispiegarsi della complessiva motivazione in modo armonico rispetto al vincolo dato dalla sentenza rescindente ex art. 384 c.p.c. e, segnatamente, del giudicato in punto del nesso di causalità.

  1. – Con il secondo mezzo è dedotta violazione falsa applicazione dell’art. 384 c.p.c. e art. 2697 c.c., “per avere ipotizzato che vi sia stata un’assistenza medicaal travaglio ed una decisione “medica” di non procedere al parto operativo”.

La Corte territoriale – nonostante le allegazioni avanzate dagli attori sin dall’atto introduttivo del giudizio, per cui “nessuno valutò i tracciati” – avrebbe affermato, implicitamente, che i medici stessi “abbiano deciso il da farsi”, là dove, invece, “nessun medico assistette la signora L.”, come dimostrerebbe la cartella clinica, non essendo ivi presente la firma di alcun medico, nè la menzione della relativa presenza.

  1. – Con il terzo mezzo è prospettata violazione falsa applicazione dell’art. 2697 c.c., per non aver valutato a carico dell’ospedale l’interruzione della cardiotocografia un’ora e mezza prima del parto”.

La Corte territoriale non avrebbe valutato, alla luce del principio dell’onere della prova “gravante sull’ospedale”, il complessivo materiale probatorio e, in particolare, quanto emergente dalla consulenza tecnica di secondo grado (redatta dal prof. F.), la quale evidenziava la necessità di dover continuare nel controllo cardiotocografico del feto, quale condotta che avrebbe consentito, con alta probabilità, di riscontrare ulteriori elementi di allarme, che avrebbero poi portato all’esecuzione di un parto cesareo d’urgenza. In tal senso, la carenza di accertamenti clinici e strumentali era da ascrivere a colpa dell’ospedale.

  1. – Con il quarto mezzo è denunciata violazione falsa applicazione degli artt. 2697 e 1218 c.c., “per aver arbitrariamente affermato che l’espletamento di un parto cesareo avrebbe richiesto 90 minuti come di fatto avvenuto col parto naturale (pag. 17)”.

La Corte di appello avrebbe arbitrariamente affermato che un parto cesareo “avrebbe richiesto lo stesso tempo di quello naturale”, con ciò mancando di considerare le risultanze della consulenza di secondo grado e le critiche mosse alla consulenza di primo grado dal consulente di parte attrice (prof R.).

  1. – I motivi dal secondo al quarto, da esaminarsi congiuntamente, non possono trovare accoglimento.

Con essi infatti, lungi dall’essere effettivamente veicolate delle censure in punto di violazione di norme di diritto e, in particolare, quelle riparto dell’onere di prova in tema di responsabilità sanitaria ex art. 1218 c.c., vengono mosse alla sentenza impugnata critiche in ordine alla valutazione dei fatti e delle prove.

Difatti, i ricorrenti non pongono in evidenza quale sia realmente la regula iuris erroneamente applicata dal giudice di merito in luogo di quella che avrebbe dovuto trovare applicazione; ciò che, invero, non sarebbe stato loro neppure consentito in base a quanto si evince dalla motivazione esibita dalla stessa sentenza di appello, la quale si pone esplicitamente, e coerentemente conduce la relativa indagine, nell’ottica della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria alla stregua dei principi della materia enunciati dalla giurisprudenza di questa corte.

Sicchè, le doglianze, nella loro sostanza, ma con netta evidenza, aggrediscono l’accertamento in fatto operato dal giudice di merito sulla scorta delle risultanze probatorie acquisite (segnatamente, cartella clinica e consulenze medico-legali espletate nel corso del giudizio di merito, con annessa documentazione) e lo fanno senza neppure veicolare nè formalmente, nè sostanzialmente – il vizio che, in ipotesi, sarebbe stato loro consentito in base al paradigma legale di cui all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5 vigente (nella formulazione novellata dal D.L. n. 83 del 2012, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 134 del 2012), nella specie applicabile ratione temporis, essendo stata la sentenza impugnata pubblicata il 27 luglio 2015.

Le censure, infatti, non si strutturano per evidenziare l’omesso esame di un fatto (“storico”: là dove ciò non può dirsi, di per sè, integrato dalla omessa valutazione di elementi istruttori: Cass., sez. un., 7 aprile 2014, n. 8053) decisivo (vale a dire che, se esaminato, avrebbe determinato un esito diverso della controversia) e oggetto di discussione tra le parti, ma si pongono sul piano di una disamina critica circa insufficienze e contraddittorietà della motivazione del giudice di rinvio, ossia nel solco del paradigma censorio di cui all’anzidetta norma processuale nella formulazione antecedente alla novella legislativa del 2012.

6.- Il ricorso deve, pertanto, essere rigettato.

Le spese del presente giudizio di legittimità vanno integralmente compensate per le medesime ragioni (a sostegno di statuizione non fatta oggetto di impugnazione) che hanno consentito al giudice di appello di compensare le spese dell’intero giudizio.

Nulla è da disporsi in punto di regolamentazione di dette spese nei confronti della parte intimata che non ha svolto attività difensiva in questa sede.

Si dà atto della sussistenza dei presupposti per l’applicazione del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater.

P.Q.M.

LA CORTE rigetta il ricorso e compensa integralmente le spese del presente giudizio di legittimità.

Ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma del CIT. ART. 13, comma 1-bis.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza civile della Corte suprema di Cassazione, il 24 maggio 2016.

Depositato in Cancelleria il 29 luglio 2016

 

 

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Marina Crisafi

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