LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE QUARTA PENALE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. IZZO     Fausto         – Presidente   –

Dott. DI SALVO Emanuele       – Consigliere –

Dott. NARDIN   Maura           – Consigliere –

Dott. BRUNO   Maria R.   – rel. Consigliere –

Dott. PICARDI Francesca       – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA


sul ricorso proposto da:           C.A., nato il (OMISSIS); avverso la sentenza del 11/01/2016 della CORTE APPELLO di CAGLIARI; visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso; udita la relazione svolta dal Consigliere Dr. FRANCESCA PICARDI; Il Proc. Gen. Dr. Marinelli Felicetta conclude per il rigetto del ricorso. Udito il difensore: Preliminarmente l’avv. ….. deposita nomina a unico procuratore e difensore di fiducia delle parti civili           S.D., in quanto marito della vittima       P.V. e           S.D. in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale sul figlio minore convivente             S.R. figlio della vittima, con contestuale revoca della nomina del precedente difensore ….., unitamente alla comparsa di costituzione e con allegato il decreto di ammissione al gratuito patrocinio. Inoltre deposita nomina a nuovo ed unico difensore di fiducia e procuratore speciale della parte civile       B.L., nella sua qualità di suocera di       P.V., vittima del reato, contro           C.A., con contestuale revoca della nomina del precedente difensore avv. ….., unitamente alla comparsa di costituzione e con allegato il decreto di ammissione al gratuito patrocinio. E’ presente l’avvocato …. in sost. dell’avv. …. in difesa delle parti civili:             P.I.G. e           R.L., per i quali deposita conclusioni scritte e nota spese alle quali si riporta. E’ presente l’avvocato …..in difesa delle parti civili:       P.F.,         P.R.,           P.F., per le quali deposita conclusioni scritte e nota spese alle quali si riporta. E’ presente l’avvocato ….. in difesa della parte civile           S.A., per la quale deposita conclusioni scritte e nota spese alle quali si riporta, con allegato il decreto di ammissione al gratuito patrocinio. E’ presente l’avvocato …..del foro di …. in difesa di          C.A., che riportandosi ai motivi di ricorso ne chiede l’accoglimento. Per la pratica forense è presente la dott.ssa …., iscritta all’ordine degli avvocati di ……

RITENUTO IN FATTO

  1. La Corte di Appello di Cagliari, con sentenza emessa all’udienza dell’11 gennaio 2016 e depositata in data 31 dicembre 2016, in parziale riforma della sentenza di primo grado, ha dichiarato non doversi procedere nei confronti F.S., C.A., A.G. e Si.Lu. perchè il reato è prescritto, confermando le statuizioni civili e condannando gli imputati alla rifusione delle spese sostenute dalle parti civili. Agli imputati si è contestato il delitto di cui all’art. 589 cp per aver cagionato la morte di P.V. in data (OMISSIS) all’esito del parto – in particolare C.A., ginecologo, avrebbe contribuito a causare l’evento procrastinando, senza ragioni, la durata dell’intervento di isterectomia, il cui esaurimento in tempi contenuti avrebbe eliminato la causa dell’emorragia. I giudici di primo grado, le cui conclusioni sono state condivise da quelli di secondo grado, hanno ritenuto che P.V. sia morta per le complicanze dell’emorragia acuta subentrata nelle prime due ore successive al parto, essendo l’arresto cardiocircolatorio conseguente al danno multiorgano determinato dalla grave anemizzazione e dal consumo dei fattori della coagulazione, sfociati in una coagulazione intravasale disseminata, e che il decesso si sarebbe potuto evitare, applicando rigorosamente e tempestivamente i protocolli medici, e, cioè, eseguendo le trasfusioni – comprese le infusioni di plasma- sin dalle ore 9,00, eseguendo l’isterectomia nei tempi dovuti (45/60 minuti) ed evitando l’estubazione della paziente, dopo l’intervento, in assenza di dati di laboratorio rassicuranti.

Avverso tale sentenza, in data 23 febbraio 2017, all’esito della comunicazione del 9 gennaio 2017, ha proposto ricorso per cassazione C.A., a mezzo del proprio difensore di fiducia, deducendo ex art. 606 cpp, lett. e le evidenti incoerenze intrinseche della sentenza (che ha dichiarato la responsabilità di C.A., pur riconoscendo che le criticità relative alla terapia trasfusionale sono riconducibili solo ad altro medico e che ha censurato la condotta dei sanitari per aver stabilizzato i valori Hb, ematocrito e globuli rossi solo in virtù delle trasfusioni) ed estrinseche rispetto all’affermazione del dott. B. (verbale di udienza del 9 novembre 2009: “se l’utero è contratto aspettiamo sicuramente, ma un’ora, due, tre, quattro…tutto ciò è necessario allo scopo di salvare non solo la donna, ma anche l’utero, quindi, è correttissimo”), oltre il travisamento della prova, sub specie di erronea lettura del parere della Commissione Tecnico Sanitaria e della erronea valutazione causale e colposa della durata dell’intervento di isterectomia, negata sia dal parere in esame sia dalle dichiarazioni del Prof. M. (verbale di udienza del 10 dicembre 2013, p. 20 e 23), del Prof. L. (verbale di udienza del 10 dicembre 2013, p. 50), del dott. A.S. (verbale di udienza del 10 dicembre 2013, p.33); ex art. 606 cpp, lett. b, la violazione dell’art. 40 cp non sussistendo alcun nesso causale tra la condotta di C.A. e il decesso di P.V., derivato dal ritardo nella trasfusione e non dalla durata dell’intervento di isterectomia, e dell’art. 43 cp e dl n. 158/2012, art. 3, comma 1, convertito in l. n. 189/2012, non potendosi ravvisare alcuna colpa nella condotta di C.A., in considerazione del rispetto dei protocolli scientificamente accreditati.

CONSIDERATO IN DIRITTO

Il ricorso non merita accoglimento.

1.Vanno rigettati i motivi 2, 4 e 7, atteso che non sono ravvisabili nel provvedimento impugnato le contraddittorietà intrinseche o estrinseche denunciate.

Va esclusa la contraddittorietà intrinseca lamentata, in quanto a p. 75 e 76 si legge “la ingiustificata durata dell’intervento di isterectomia.. ha perciò indubbiamente contribuito ad aggravare l’anemizzazione, a sua volta non adeguatamente contrastata dalle trasfusioni operate”. A tale conclusione, su cui viene fondata la responsabilità di C., unitamente a quella di A. e Si., si perviene in base al risultato degli esami delle ore 14,00, come spiegato dal c.t. Mo. e dai periti, da cui si evince che durante l’operazione l’utero di P.V. ha continuato a sanguinare, come dimostrato dalla circostanza che “le piastrine, contate in numero di 166.000 alle ore 10,30, si erano ridotte alle 14,00 ad appena 26.000 unità e l’antitrombina era precipitata del 7%”.

Per quanto concerne la contraddittorietà dell’affermata responsabilità di C.A. rispetto alle dichiarazioni del dott. B. (verbale di udienza del 9 novembre 2009: “se l’utero è contratto aspettiamo sicuramente, ma un’ora, due, tre, quattro…tutto ciò è necessario allo scopo di salvare non solo la donna, ma anche l’utero, quindi, è correttissimo”), la stessa formulazione del motivo ne lascia desumere l’infondatezza, riconoscendo il ricorrente che lo stesso dott. B. non ha condiviso il tempo impiegato per l’isterectomia giudicato eccessivamente lungo in assenza (o meglio in mancanza di prova) di una specifica ragione giustificatrice. Proprio su tale aspetto la sentenza si dilunga con ampia motivazione, evidenziando che in condizioni di urgenza – quali quelle connesse ad una acuta emorragia post-partum idonea a mettere in pericolo la vita della paziente – il tempo rapido dell’intervento è di fondamentale importanza e che, dunque, la lunghezza dell’intervento, la cui eccessiva durata di tre ore ha comportato il protrarsi dell’emorragia, si sarebbe giustificato solo in presenza di determinate condizioni che, tuttavia, non risultano nella cartella clinica e non sono emerse nell’istruttoria (v., ad esempio, p. 73 e 74: “la cartella clinica colloca l’inizio dell’intervento…alle ore 11,00 ed il protrarsi dello stesso sino alle ore 14,05, con una durata abnorme e priva di giustificazione, considerato che si trattò di un intervento sì eseguito in emergenza, ma comunque privo di complicazioni, come può desumersi dall’assenza di registrazioni in tal senso nella cartella clinica e dal silenzio serbato a riguardo dagli imputati, gli unici che avrebbero potuto introdurre, in fase di indagini o nel corso del dibattimento, elementi a loro favore sul punto e che, invece, hanno scelto di non offrire alcun contributo dichiarativo alla ricostruzione della vicenda”; “date le condizioni dell’utero non aveva senso procrastinare l’asportazione…una simile strategia è correttamente adottata, come rilevato anche dal c.t. di parte L., quando l’utero si appalesa contratto e perciò in grado di innescare i fisiologici processi di arresto della perdita ematica, e non in un caso – come quello in esame – in cui si accerti immediatamente una marcata e preesistente atonia dell’utero”; v. anche p. 32ss. in cui si riportano anche le esaustive e coerenti motivazioni sul punto del Tribunale).

A ciò si aggiunga, inoltre, quanto al lamentato travisamento della prova riguardo alle dichiarazioni del Prof. M. (verbale di udienza del 10 dicembre 2013, p. 20 e 23), del Prof. L. (verbale di udienza del 10 dicembre 2013, p. 50), del dott. A.S. (verbale di udienza del 10 dicembre 2013, p. 33), che, in tema di responsabilità per colpa medica, qualora sussistano, in relazione a pluralità di indagini svolte da periti e consulenti, tesi contrapposte sulla causalità materiale dell’evento, il giudice, previa valutazione dell’affidabilità metodologica e dell’integrità delle intenzioni degli esperti, che dovranno delineare gli scenari degli studi e fornire adeguati elementi di giudizio, deve accertare, all’esito di una esaustiva indagine delle singole ipotesi formulate dagli esperti, la sussistenza di una soluzione sufficientemente affidabile, costituita da una metateoria frutto di una ponderata valutazione delle differenti rappresentazioni scientifiche del problema, in grado di fornire concrete, significative ed attendibili informazioni idonee a sorreggere l’argomentazione probatoria inerente allo specifico caso esaminato (Sez. 5, n. 9831 del 15/12/2015 ud., dep. 09/03/2016, rv. 267567). I giudici di merito hanno correttamente proceduto in tal senso, motivando adeguatamente sulle ragioni della condivisa necessità di una più breve durata dell’intervento, in considerazione di specifici elementi probatori emersi, consistenti nella gravità della situazione e nell’assente evidenziazione nella cartella clinica di ragioni idonee a giustificare le 3 ore di durata dell’intervento.

  1. Il motivo 11.2, da un lato, presuppone una lettura parziale della sentenza, in cui si censura non l’espletamento delle trasfusioni di sangue, ma piuttosto dell’omessa infusione di plasma, e, dall’altro, non risulta pertinente rispetto alla condotta di C.A..
  2. Non appare deducibile il vizio di travisamento della prova relativamente al parere della Commissione Tecnica Sanitaria, atteso che, in tema di motivi di ricorso per cassazione, il vizio di travisamento della prova è ravvisabile ed efficace solo se l’errore accertato sia idoneo a disarticolare l’intero ragionamento probatorio, rendendo illogica la motivazione per la essenziale forza dimostrativa del dato processuale/probatorio, fermi restando il limite del devolutum in caso di cosiddetta “doppia conforme” e l’intangibilità della valutazione nel merito del risultato probatorio (Sez. 6, n. 5146 del 16/01/2014 ud., dep. 03/02/2014, rv. 258774). Nel caso di specie, l’elemento probatorio de quo, consistente in una valutazione espressa da tecnici nominati dalla AsI, fuori dal procedimento in esame, non appare decisivo alla luce di tutti gli altri elementi acquisiti durante l’istruttoria e valorizzati nella decisione.

4.Non sussiste alcuna violazione dell’art. 40 cp, atteso che i giudici di merito hanno individuato più cause concorrenti tra di loro nella determinazione del decesso di P.V.. Invero, quanto alla condotta del ricorrente, dalla complessiva motivazione della sentenza, che riporta anche tutti i passaggi di quella di primo grado, se l’intervento avesse avuto una durata congrua, riducendo il tempo dell’emorragia, si desume che l’evento letale, con alta probabilità scientifica, non si sarebbe determinato nonostante la ritardata infusione di plasma, in quanto le condizioni complessive della paziente sarebbero state migliori e, cioè, che vi è stato, nel caso di specie, un concorso di cause equivalenti, essendo ogni fattore causale condicio sine qua non dell’evento.

5.Parimenti non si riscontra alcuna violazione del dl n. 158/2012, art. 3, comma 1, convertito in l. n. 189/2012, di cui, nonostante l’avvenuta abrogazione, si è sostenuta la persistente applicabilità, quale disciplina più favorevole, ai fatti anteriori all’entrata in vigore del nuovo regime (Sez. 4, n. 28187 del 20/04/2017 Cc., dep. 07/06/2017, rv. 270214, in tema di colpa medica, la l. n. 24/2017, art. 6, comma 2, ha abrogato la dl n. 158/2012, art. 3, comma 1, convertito, con modificazioni, dalla l. n. 189/2012, il quale aveva escluso la rilevanza penale delle condotte connotate da colpa lieve in contesti regolati da linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica; ne consegue la reviviscenza della previgente più severa normativa che non consentiva distinzioni connesse al grado della colpa, mentre per i fatti anteriori all’entrata in vigore del nuovo regime trova ancora applicazione, ai sensi dell’art. 2 cp, comma 4, la citata normativa del 2012, in quanto più favorevole con riguardo alla limitazione della responsabilità ai soli casi di colpa grave).

Nel caso di specie, difatti, come ritenuto dai giudici di merito, la condotta del ricorrente, da un alto, non può ritenersi conforme ai protocolli, stante il suo ritardo, e dall’altro, la sua colpa, in considerazione della prevedibilità del fenomeno manifestatosi, delle estrema serietà e tragicità delle sue conseguenze, dell’assenza di particolari difficoltà esecutive dell’intervento, presenta gli estremi della gravità.

Ad ogni modo, la mancata conformità alle buone pratiche cliniche-assistenziali esclude anche l’applicabilità dell’art. 590-sexies cp, introdotto dalla l. n. 24/2017, che, secondo un altro orientamento, è regime più favorevole rispetto a quello del 2012 (Sez. 4, n. 50078 del 19/10/2017 ud., dep. 31/10/2017, rv. 270985, l’art. 590-sexies cp, comma 2, introdotto dalla l. n. 24/2017 è norma più favorevole rispetto al dl n. 158/2012, art. 3, comma 1, in quanto prevede una causa di non punibilità dell’esercente la professione sanitaria collocata al di fuori dell’area di operatività della colpevolezza, operante – ricorrendo le condizioni previste dalla disposizione normativa rispetto delle linee guida o, in mancanza, delle buone pratiche clinico-assistenziali, adeguate alla specificità del caso – nel solo caso di imperizia e indipendentemente dal grado della colpa, essendo compatibile il rispetto delle linee guida e delle buone pratiche con la condotta anche gravemente imperita nell’applicazione delle stesse.).

  1. In conclusione il ricorso va rigettato e il ricorrente condannato al pagamento delle spese del procedimento.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali, nonchè alla rifusione delle spese in favore delle parti civili costituite, che liquida, per P.I.G. e R.L. in Euro 3.000,00, oltre accessori di legge; per P.F., P.R., Pa.Fr. in Euro 3.500,00, oltre accessori di legge; per S.D., S.R., e B.L., in Euro 2.000,00, oltre accessori di legge, disponendone il pagamento a favore dello Stato; per S.A. in Euro 1.630,00, oltre accessori di legge, disponendone il pagamento a favore dello Stato.

Così deciso in Roma, il 22 novembre 2017.

Depositato in Cancelleria il 6 febbraio 2018

 

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Marina Crisafi

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