La cartella clinica è il documento o l’insieme di documenti in cui sono raccolte tutte le informazioni mediche e i dati diagnostico-terapeutici di un paziente, al fine di valutare le cure da somministrare ed effettuare indagini scientifiche, statistiche e medico-legali.

Si tratta, dunque, di un documento essenziale che riassume la storia clinica del soggetto e che, ex art. 26 del codice di deontologia medica, va redatto dal medico “con completezza, chiarezza e diligenza”.

È obbligo del sanitario tenere in modo adeguato la cartella, il cui contenuto, al pari di ogni altra certificazione sanitaria, deve essere chiaro, preciso, accurato e completo.

L’incompletezza della cartella clinica, infatti, per la giurisprudenza di legittimità, è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, essendo , tuttavia “a tal fine necessario sia che l’esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e  danno  del  paziente non possa essere accertata proprio  a  causa  della  incompletezza della cartella, sia che ii medico abbia  comunque  posto  in  essere  una  condotta astrattamente idonea a causare ii danno” (cfr., Cass. n. 7250/2018).

In ordine alla conservazione delle cartelle cliniche, trattandosi di atti ufficiali, queste vanno conservate a tempo indeterminato. L’onere di conservazione grava sul primario del reparto di riferimento (nel corso del ricovero del paziente); in seguito, una volta consegnata la cartella all’archivio centrale, è la struttura sanitaria che deve preoccuparsi della sua corretta conservazione.

In merito, la Cassazione (sentenza n. 18567/2018) ha chiarito infatti che la consegna della cartella sanitaria all’archivio centrale rappresenta il passaggio della responsabilità dal medico alla struttura; per cui da tale momento la violazione dell’obbligo di conservazione non può riverberarsi sul sanitario determinando un’inversione dell’onere probatorio.

Giurisprudenza:

– Cassazione civile sez. III, 08/11/2016, n.22639 “È fondamentale, da parte del medico, la corretta tenuta della cartella clinica, in modo completo e non lacunoso, al fine di evitare la presunzione del nesso causale in suo sfavore, in un eventuale giudizio promosso dal paziente nei suoi confronti e teso a ottenere il risarcimento del danno dallo stesso lamentato. Non è inoltre possibile modificare, ex post, il contenuto della cartella clinica senza commettere il reato di falso materiale in atto pubblico”.

– Cassazione civile sez. lav., 20/11/2017, n.27471 “Le attestazioni contenute in una cartella clinica, redatta da un’azienda ospedaliera pubblica, o da un ente convenzionato con il servizio sanitario pubblico, hanno natura di certificazione amministrativa, cui è applicabile lo speciale regime di cui agli artt. 2699 c.c. e ss. c.c., per quanto attiene alle sole trascrizioni delle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, restando, invece, non coperte da fede privilegiata le valutazioni, le diagnosi o, comunque, le manifestazioni di scienza o di opinione in essa espresse”.

– Cassazione civile sez. III, 18/09/2009, n.20101 “In ambito sanitario, il medico ha l’obbligo di controllare la competenza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell’art. 1176 c.c., comma 2, c.c. e, quindi, un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione professionale”.

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