Mittente

…………..

…………..

Spettabile

……………. (Compagnia ass.ni/Ag.Ass.ni)

………………………………………………………..

Lettera anticipata via fax al n………….

OGGETTO: dichiarazione di non circolazione del veicolo

Il sottoscritto………………………………………….

DICHIARA

in relazione agli artt.1892-1893 del Codice Civile, di non aver circolato con il seguente veicolo:

Marca:
Modello:
Targata:
dal giorno …….., al giorno ……… (oppure) e che non circolerò fino al giorno di decorrenza della nuova polizza.

In Fede

Firma

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