ISTANZA DI MEDIAZIONE

Ex art. 5 comma 1-bis d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28

 

-parte che attiva il procedimento-

 

Per il Sig. …., nato …. il …., C.F. ….,residente in …., rappresentato ed assistito per il presente procedimento di mediazione dall’Avv. …., C.F….., in virtù di mandato in calce alla presente istanza, e presso il cui studio in via …….. tel. ………………fax ……………., è elettivamente domiciliato, ai fini del presente procedimento;

 

NEI CONFRONTI DI:

 

– ….. Assicurazione Spa…….., C.F./P.I………, in persona del legale rapp.te p.t., con sede legale in …….., via ….;

– Dott.ssa …., nata a ……., il …., C.F….., residente in …., via ….;

Premesso

che verte controversia tra le parti, come specificate e generalizzate in epigrafe, avente ad oggetto: risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria.

In particolare:

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