Spettabile

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Raccomandata a.r.

Oggetto: richiesta di risarcimento danni ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 209/2005 relativamente al sinistro del __/__/____, avvenuto in __________

Scrivo in nome e per conto di _______, nato a ______ il ________ (anni ____) e residente a ________ in via ________ n. ___ (C.F.: ___________), professione – che mi ha conferito mandato e che sottoscrive la presente per adesione e ratifica – per significarVi quanto segue.

In data ____________, alle ore ___ circa, mentre percorreva la Via ___________ alla guida della propria autovettura ________ tg. ______, il Sig. ________ veniva urtato dall’autovettura _________ tg. _______, condotta dal proprietario _______ (ricostruire l’esatta dinamica del sinistro).

Le parti redigevano modello di constatazione amichevole di incidente, che si allega (all. 1).

(oppure: sul luogo intervenivano i carabinieri di _____ / la polizia di _______, i quali redigevano apposito verbale che si allega).

Al momento del sinistro, l’autovettura _______ era assicurata per la R.C.A. con la Compagnia _________, mentre l’autovettura _______ con la Compagnia _______.

All’incidente assistevano i seguenti testimoni: _____________________.

A causa del violento urto, il mio assistito riportava lesioni tali da costringerlo a recarsi (oppure: veniva trasportato tramite autoambulanza) presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di ________, dove gli veniva diagnosticato “_________”, con prognosi di gg. ____, salvo complicazioni (all. 2).

Il Sig. _______ eseguiva terapie e cure, come da documentazione allegata (all. 3), e solo in data _______ veniva dichiarato clinicamente guarito, con eventuali postumi da valutare in sede medico-legale (all. 4).

Dalla perizia di parte a firma del Dott. _____ del _____ è emerso che le alterazioni a carattere permanente derivate al Sig. _______ dal sinistro in oggetto sono rappresentate da “______” e che da tali postumi è derivato un danno biologico permanente valutabile nella misura del ____%, oltre a un’invalidità temporanea totale di gg. ____ seguiti da ulteriori giorni _____ di inabilità temporanea (all. 5).

A seguito del sinistro in oggetto, anche l’autovettura del Sig. ______ riportava danni che ne rendono necessaria la riparazione.

Essi, come da preventivo allegato, sono stati stimati in Euro ____ (all. 6).

Tutto ciò premesso, con la presente – da valere quale formale messa in mora anche ai fini dell’interruzione di ogni e qualsivoglia termine di prescrizione – si chiede il risarcimento di tutti i danni materiali e delle lesioni personali subiti dal Sig. ________ a seguito del sinistro sopra descritto, cagionato unicamente dalla condotta di guida di _______. Il tutto oltre al rimborso di tutte le spese in conseguenza sostenute, anche legali.

A tal proposito si comunica che l’autovettura del Sig. ______ resterà a disposizione per essere visionata presso l’autocarrozzeria _________, negli orari di apertura, per 10 gg. a partire dal ricevimento della presente.

Si invita, inoltre, la Vostra spettabile Compagnia a indicare il nominativo del perito per la chiamata a visita e a formulare congrua e motivata offerta nei termini di legge.

Con l’apposizione della firma in calce alla presente richiesta, il Sig. ________ dichiara, altresì, ai sensi dell’art. 142, comma 2, del D. Lgs. n. 209/2005, di non aver diritto a prestazioni da parte di istituti che gestiscono assicurazioni sociali obbligatorie.

Distinti saluti.

Luogo, data

Firme

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