Mittente

…………..

………….

Spettabile

…………………. (Compagnia ass.ni/Ag.Ass.ni)

…………………..

Raccomandata a.r./pec

Data . . . . . . . . . . . . . . .

 

Oggetto: Richiesta di risarcimento dei danni a sinistro del . . . /. . . /. . . in località . . . . . . . . . . . . . . . targa del danneggiato . . . . . . . . . . . . targa della controparte . . . . . . . . . . . . . .

Il sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) proprietario/a del veicolo (indicare marca e modello)……………………………… targato……………………………. assicurato con la Compagnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

CHIEDE

il risarcimento dei danni subiti a seguito del sinistro avvenuto il giorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in via/piazza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . località . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’altro veicolo coinvolto nell’incidente è (indicare marca, modello) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . targato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . assicurato per la responsabilità civile auto con la Compagnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con polizza n. . . . . . . . . . . . . . . intestata al Sig.(indicare nome e cognome dell’assicurato) …………………………………………………….

Alla guida dell’altro veicolo si trovava il Sig. (indicare nome e cognome, codice fiscale e, se possibile, riferimento della patente del conducente) ………………………………………………………..

Il sinistro si è verificato secondo le seguenti modalità: (descrizione delle circostanze dell’incidente come indicate nell’allegato modulo blu SE COMPILATO). …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Al momento del sinistro era presente il/la Sig./Sig.ra ……………………………………. indirizzo ………………………………… codice fiscale ……………….., tel ……………., che può confermare la descrizione dell’incidente secondo le formalità richieste dalla Compagnia (testimoni se presenti)

Sul luogo del sinistro sono intervenute anche (indicare gli organi di polizia se intervenuti) …………………………………………………

Si invita la Compagnia in indirizzo a procedere all’accertamento e alla quantificazione dei danni precisando che il veicolo dan- neggiato e gli oggetti danneggiati sono a Vostra disposizione in orari lavorativi (ovvero dalle ore …….. alle ore …….) per otto giorni non festivi consecutivi a far data dalla ricezione della presente al seguente indirizzo: via …………………………… (località) …………………………….. tel ……………………………..

(in presenza di lesioni personali al conducente, aggiungere)

Poiché a seguito del sinistro, il sottoscritto/a ……………………………. (codice fiscale ……………………) in qualità di conducente del veicolo (comunicare marca e modello e targa) e assicurato con la Compagnia ………………………., ha riportato lesioni personali,

CHIEDE

il risarcimento del danno alla persona e fornisce (oppure mi riservo di fornire con una seconda comunicazione) le seguenti informazioni necessarie ai fini della formulazione dell’offerta di risarcimento da parte della Compagnia:

a. età al momento del sinistro
b. attività lavorativa e reddito del danneggiato comprovato da idonea documentazione fiscale c. idonea documentazione medica attestante l’entità delle lesioni
d. attestazione medica comprovante l’avvenuta guarigione con o senza postumi permanenti.

La valutazione medico legale delle conseguenze delle lesioni subite è riportata nell’allegata consulenza di parte per la cui prestazione ho corrisposto l’importo di euro . . . . . . . . . . . . . . .

Ai sensi dell’art. 142 del Codice delle Assicurazioni, il sottoscritto dichiara di aver/non aver diritto  a prestazioni da parte di istituti che gestiscono assicurazioni sociali obbligatorie.

Resto in attesa di Vostre comunicazioni

Firma ……………………………..

Allegati alla richiesta di risarcimento:

– Modulo di constatazione amichevole, se compilato

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